Os avanços científicos e tecnológicos das últimas duas décadas associados com a melhora da assistência obstétrica e neonatal têm promovido um aumento significativo das possibilidades de sobrevivência de prematuros, em especial os que nascem com idade gestacional inferior a 27 semanas e com o peso inferior a 1000 g (Motta 2016; Ruas 2006; Canotilho 2005; Rugollo 2005).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2006), parto prematuro é o nascimento antes de 37 semanas completas de gestação ou menos de 259 dias desde o início da última menstruação (DUM). Quanto menor a idade gestacional, maior será a prematuridade do recém- nascido (RN) podendo ser enquadrado nas diferentes subdivisões: prematuro extremo (abaixo de 28 semanas); prematuro grave (entre 28 e abaixo de 32 semanas); prematuro moderado (entre 32 semanas e abaixo de 34) e prematuro quase termo ( entre 34 semanas e abaixo de 37)- Motta, 2016-. Essas subdivisões são de extrema importância para o acompanhamento imediato e a longo prazo da criança, pois apesar de todos esses bebês serem classificados como prematuros, eles apresentam muitas necessidades e diferenças entre si, tais como o peso ao nascimento, a maturidade neurológica e fisiológica, especialmente relacionada à visual, pulmonar, cardíaca, renal e intestinal (Motta 2016; Rossi, 2016).
Em minha experiência profissional e pessoal em acompanhar o desenvolvimento dos prematuros após a alta hospitalar e dos meus dois filhos, -Maitê Maria, nascida com 23 semanas e 1 dia, atualmente com 6 anos e Lucca, nascido de 32 semanas e atualmente com 2 anos e 8 meses- percebo que por mais que a expectativa de sobrevivência e toda a compreensão conceitual sobre o que, de fato, significa prematuridade nessas ultimas duas décadas tenha melhorado significativamente, ainda existem muitos desafios e particularidades a serem suplantados e melhor compreendidos nos cuidados demandados para o desenvolvimento futuro desses bebês, assim como a promoção do acolhimento sócio- emocional e geração de suporte informacional para as famílias que enfrentam a prematuridade, em especial a extrema (Silveira et al., 2018; Motta 2016; Ramos, 2009; Ruas e Gagliardo, 2016; Ruas et al., 2006; Gagliardo, Nobre e Carvalho, 1996).
Não tem como negar a imensa preocupação que todo pai de prematuro extremo, que tenha passado por muitas intercorrências clínicas e permanecido muito tempo hospitalizado, sinta sobre as etapas, o ritmo e a qualidade do crescimento e desenvolvimento global que o filho apresentará após a alta hospitalar -aspectos nutricionais, motores, sensoriais, cognitivos, afetivos (Ruas e Gagliardo, 2016).
Nesses 16 anos de experiência profissional e 6 como mãe, venho percebendo que para os pais, várias preocupações e questionamentos podem aparecer não somente no momento em que seus filhos estão em Unidades de Terapia Intensiva, mas também em outros momentos como a primeira infância e a fase escolar. Questões como: ¨meu filho será sempre pequeno?¨, ¨meu filho sempre terá dificuldade em adquirir peso?¨, ¨tenho que corrigir a idade do meu filho até quando?¨, ¨ele terá sequelas neurológicas? ¨, ¨quando e como ele irá adquirir alguns marcos importantes do desenvolvimento infantil, como andar e falar?”, ¨ele conseguirá aprender?¨, ¨ele conseguirá se alfabetizar?¨, “entre outras dúvidas e angústias que aparecem muito no diálogo entre pais e a equipe médica e terapêutica.
Pessoalmente, diante do nascimento de minha primeira filha, por ser prematura extrema, diferentemente do meu segundo filho, minha preocupação inicial estava centrada em 3 aspectos: sobrevivência, crescimento e desenvolvimento.
Em relação à sobrevivência, o prematuro passa meses em ambiente hospitalar para adquirir a estabilidade fisiológica e clínica. Experiencia agressões e invasões em seu pequeno corpo, como cateteres, tubos e sondas para garantir-lhe uma sobrevivência digna, sendo que alguns bebês passam por procedimentos cirúrgicos, tal como o fechamento do canal arterial (Rossi, 2016).
Em todo esse processo de hospitalização, o bebê tem sensações difíceis, tais como as dolorosas, vivenciando situações muito diferentes das esperadas para um bebê a termo, como sentir a textura do seio da mãe, o gosto do leite, o cheiro da mãe, ter o contato pele a pele, sentir a temperatura da água do banho, ouvir os ruídos ambientais, perceber a textura da roupa em seu corpo, receber e participar de muitas experiências afetivas entre mãe/ pai e filho, ter contato com brinquedos e objetos, vivenciar momentos lúdicos com os pais/ irmãos e entre outras vivências que possibilitam a expressão de quem é, e, como é aquele recém- nascido que acaba de chegar ao mundo (Canotilho, 2005; Ruas e Gagliardo, 2016).
O prematuro extremo, ao contrário, terá todas essas experiências de uma outra forma, em um outro tempo, obedecendo a um outro ritmo e a uma outra frequência. O contato com todas essas sensações/vivências que despertam o desejo, o bem estar e a curiosidade natural de toda criança pequena só podem começar após a estabilidade clínica. Essa diferença de ‘exposição’, da qualidade, da quantidade e da maneira como os estímulos ambientais são oferecidos, recebidos e processados é uma das explicações científicas de porquê os prematuros extremos terão outras características ao longo do seu processo de desenvolvimento após a alta e a longo prazo (Linhares, 2003, 2004; Ruas e Gagliardo, 2016).
Em relação ao crescimento, segundo aspecto que sempre me preocupou, sabe- se que os prematuros extremos, com peso menor do que 1000 g são privados de um período critico de crescimento intra uterino acelerado, característico do terceiro trimestre de gestação. Acrescido a isso, a luta travada pela sobrevivência, como já citada anteriormente, implica em um aumento dos gastos energéticos em um bebê que enfrenta sérias restrições na oferta e/ ou no aproveitamento dos nutrientes (Zang, 2019; Demartini, 2011, Rugolo, 2005). Essas particularidades explicam o motivo da natural e esperada perda de peso para a equipe médica. Porém, mesmo que a equipe explique o quão normal é essa perda de peso, especialmente nas 3 primeiras semanas de vida, os pais de prematuros extremos se angustiam e muito com cada grama perdida nesse início da vida (Rugolo, 2005; Demartini, 2011). Nenhuma mãe e nenhum pai está preparado para ter um filho tão pequeno e muito menos para acompanhar a perda de peso, tão normal para a ciência, mas que transforma os nossos bebês em seres menores ainda.
Nos grupos de acolhimento aos pais de prematuros extremos, verifico que muitos deles, mesmo após a alta hospitalar, são traumatizados com a dificuldades que essas crianças enfrentam para crescer, enfocando o ganho do perímetro cefálico, do comprimento e do ganho de peso, além da harmonia entre esses três aspectos. Um dos aspectos que acalmam os pais é saber sobre a correção da idade gestacional e que, frequentemente, a maioria dos prematuros extremos atinge seu canal de crescimento entre os percentis de normalidade nas curvas de referência até os 2-3 anos de idade. Geralmente, o catch-up (recuperação do crescimento) ocorre primeiro no perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso (Rugolo, 2005; Demartini, 2011, 2016, Harel- Gadassi et al., 2018; Villar et al., 2018; Zhang et al., 2019).
Cientificamente, a idade corrigida traduz o ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade. Considerando que o ideal seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar da idade cronológica do prematuro as semanas que faltaram para sua idade gestacional atingir 40 semanas: idade corrigida = idade cronológica – (40 semanas – idade gestacional em semanas)- Rugolo, 2005; Demartini 2011, 2016; Harel- Gadassi et al., 2018; Villar et al., 2018; Zhang et al., 2019-.
Os autores supracitados, acrescidos às recomendações da OMS (2006), demonstram a importância em corrigir a idade gestacional na avaliação do crescimento e do desenvolvimento até os 2 anos de idade, a fim de obter a expectativa real para cada criança, sem subestimar o prematuro ao confrontá-lo com os padrões de referência. Sendo que, embora ainda existam controvérsias, vários pesquisadores em prematuridade recomendam corrigir a idade dos prematuros extremos até os 3 anos (Rugolo 2005; Demartini, 2011, 2016; Harel- Gadassi et al., 2018 e Zhang et al., 2019).
Quanto à avaliação do crescimento, este ajuste é necessário para reduzir a variabilidade que existe devido ao rápido crescimento no último trimestre de gestação e desaceleração do crescimento após o termo, possibilitando, então, avaliação mais acurada das taxas de crescimento pós-natal e comparação entre os diferentes grupos de crianças (Guo et al., 1997 e Rugolo 2005).
Já para um correto diagnóstico do desenvolvimento a longo prazo- meu terceiro ponto de grande preocupação como especialista e mãe-, especialmente o neurológico, é fundamental a correção da idade em função da prematuridade nos primeiros anos de vida e um acompanhamento atencioso ao longo da vida escolar e adolescência (Rugolo, 2005; Motta, 2016; Harel- Gadassi et al., 2018; Sobaih, 2018;Villar et al., 2018; Gould, 2019; Zhang et al., 2019).
Sabe- se que o comprometimento do desenvolvimento neurológico, sensorial, cognitivo além de dificuldades emocionais, sociais e educacionais é uma das principais preocupações dos pediatras e terapeutas infantis e infelizmente pode ser elevado, especialmente para os prematuros nascidos antes de 27 semanas, quando cerca de 25% a 30% deles podem apresentar sequelas mais graves, tais como a ocorrência da paralisia cerebral, cegueira e surdez ( Ruas, 2006; Correia, 2014; Demartini 2016; Motta, 2016; Sobaih, 2018; Zozaya, Diaz e Saenz de Pipaón, 2018).
Felizmente, existem muitos casos de prematuros extremos sem sequelas graves. Porém, mesmo assim, diante do período de internação e todas as necessidades apresentadas, podem, sim, apresentar outras características ao longo do desenvolvimento infantil, especialmente quanto à aquisição de alguns comportamentos/marcos específicos dos primeiros anos de vida e primeira infância (Gagliardo, 1997; Canotilho, 2005; Ruas, 2006; Demartini, 2016; Ruas e Gagliardo, 2016). Mesmo que façamos a correção da idade gestacional, a qualidade e a frequência de alguns marcos/etapas específicas de cada idade podem se diferenciar quando comparamos bebês a termo e os prematuros extremos. (Margotto, 1995; Linhares, 2003, 2004). Além disso, os prematuros podem pular algumas etapas ‘típicas’ do desenvolvimento infantil, como, por exemplo, sentar sozinhos, sem antes terem rolado de um lado para o outro, ou darem os primeiros passos e, depois engatinharem, entre outros exemplos (Ruas e Gagliardo, 2016).
Justamente, por essas particularidades que a prematuridade apresenta é que o acompanhamento a longo prazo de prematuros extremos tem sido alvo de muito interesse não somente pela classe médica, mas também pelos psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos (Correia et al., 2014; Ruas et al., 2006; Gagliardo, Gabbard e Gonçalves, 2002; Gagliardo, 1997, 2003). Toda a equipe da saúde deve compreender as especificidades da prematuridade, especialmente da extrema, a fim de contextualizar o ritmo e a qualidade do desenvolvimento neuropsicomotor, emocional e social ao ambiente e experiências já vividas pela criança.
Além disso, acredita-se que se as relações interpessoais do bebê com seus pais são permeadas por afeto, elas se fortalecem e permitem expressar as potencialidades, dificuldades e as diferentes estratégias do dia-a-dia que podem favorecer o desenvolvimento global e o acompanhamento das etapas previstas nos primeiros anos de vida, por meio de experiências ricas e saudáveis para pais e filhos (Gagliardo e Ruas, 2016).
Pessoalmente, acredito que é justamente diante da compreensão de algumas particularidades da prematuridade extrema, seguida de uma potente inter relação entre pais, pediatra e, se necessário equipe terapêutica, é que iremos impedir os diagnósticos errados ao longo da trajetória do desenvolvimento, desde os muito precoces até os muito tardios, especialmente nos primeiros anos de vida dos prematuros.
Um grande abraço, Teresa Ruas.
Referencias Bibliográficas
Blencowe H, Cousens S., Oestergaard M. Z., Chou D., Moller A. B., Narwal, R. et al. National, Regional and wordwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for select countries: a systematic analysis and implications. Lancet, 2012; 379: 2162-72.
CANOTILHO, M. M. Efeitos do Método Mãe- Canguru sobre o desenvolvimento motor de bebês pré-termo extremos. Tese de Doutorado. Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, 2005.
Correia, S. K. B., Saur, A. M., Loureiro, S. R. Comportamento de Escolares Estratificados Pelo Peso ao Nascer e Idade Gestacional. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 2014, vol 30, n 2, pp 179- 188.
Demartini, A. A. C. Crescimento de Crianças Nascidas Prematuras. Tese de Doutorado, Universidade Federal do Paraná, Paraná, 2016.
Demartini, A. A. C., Bagatin, A. C., Silva, R. P. G. V. C., Boguszewski, M. C.S. Crescimento de Crianças Nascidas Prematuras. Arq Bras Endocrinol Metab, 2011 pp 55- 58.
Duncan AF1, Bann CM2, Dempsey A3, Peralta-Carcelen M4, Hintz S5; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Development Neonatal Research Network. Behavioral Deficits at 18-22 Months of Age Are Associated with Early Cerebellar Injury and Cognitive and Language Performance in Children Born Extremely Preterm. J Pediatr. 2019 Jan;204:148-156.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.08.059
Gould JF1,2, Hunt E2, Roberts RM2, Louise J3, Collins CT1, Makrides M1,4. Can the Bayley Scales of Infant Development at 18 months predict child behaviour at 7 years? J Paediatr Child Health. 2019 Jan;55(1):74-81. doi: 10.1111/jpc.14163.
GAGLIARDO, H. G. R. G.; NOBRE, M. I. R.; CARVALHO, K. M. M. Intervenção precoce ambulatorial: orientação à família. Arq. Bras. Oftal., v. 59, n. 4, 1996.
GAGLIARDO, H. G. R. G. Investigação do comportamento visuomotor do lactente normal no primeiro trimestre de vida. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1997.
GAGLIARDO, H. G. R. G. Avaliação de funções visuomotoras em lactentes a termo pequenos para a idade gestacional no primeiro semestre de vida. Tese de Doutorado, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2003.
GAGLIARDO, H. G. R. G., RUAS, T. C.B. A promoção e o acompanhamento do desenvolvimento de um bebê prematuro extremo. In: Prematuridade Extrema: Olhares e Experiências, Editora Manole, São Paulo, 2016, p 127- 146.
Guo SS, Roche AF, Chumlea WC, Casey PH, Moore WM. Growth in weight, recumbent length, and head circumference for preterm low-birthweight infants during the first three years of life using gestation-adjusted ages. Early Hum Dev. 1997;47:305-25.
Harel-Gadassi A1, Friedlander E2, Yaari M2, Bar-Oz B3, Eventov-Friedman S3, Mankuta D4, Yirmiya N5. Developmental assessment of preterm infants: Chronological or corrected age? Res Dev Disabil. 2018 Sep;80:35-43. doi: 10.1016/j.ridd.2018.06.002
Hernandez MI1, Rossel K2, Peña V1,2, Garcia M2, Cavada G3, Avila A1, Iñiguez G1, Mericq V1. Patterns of Infancy Growth and Metabolic Hormonal Profile Are Different in Very-Low-Birth-Weight Preterm Infants Born Small for Gestational Age Compared to Those Born Appropriate for Gestational Age. Horm Res Paediatr. 2018;89(4):233-245. doi: 10.1159/000487994.
LINHARES, M. B. M. Prematuridade, riscos e mecanismos de proteção ao desenvolvimento. In: II Encontro de Estudos do Desenvolvimento Humano em Condições Especiais. Temas sobre Desenvolvimento, São Paulo. v. 12, suplemento especial, p.18-24, 2003.
LINHARES, M. B. M. Estresse, resiliência e cuidado no desenvolvimento de neonatos de alto risco. In: MENDES, E. G.; ALMEIDA, M. A.; WILLIAMS, L. C. A. (Orgs.). Temas em Educação Especial avanços recentes, São Carlos: EdUFSCar, 2004. p. 315-324.
Margotto, P. R. Curvas de Crescimento Intra Uterino: estudo de 4413 recém- nascidos únicos de gestações normais. Jornal de Pediatria, vol 11, n 1, 1995.
Motta, E. V. A compreensão clinica e emocional da prematuridade: o olhar de um obstetra. In: Prematuridade Extrema: Olhares e Experiências. Ruas, T. C. B. (Org), Ed Manoel, Sao Paulo, 2016.
Rossi, F. S. Relatos de um pediatra neonatologista: algumas especificidades da prematuridade. In: Prematuridade Extrema: Olhares e Experiências. Ruas, T. C. B. (Org), Ed Manoel, Sao Paulo, 2016.
Ruas, T. C. B. Avaliação do Comportamento Visuomotor de Lactentes Nascidos Pré Termo Durante o primeiro trimestre de vida: medida para proteção da saúde ocular. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal de Sao Carlos, São Carlos, 2006.
RUAS, T. C.B.; RAVANINI, S.; MARTINEZ, C. M. S.; GAGLIARDO, H. G. R. G.; FRANÇOSO, M. F.; RIM, P. Avaliação do comportamento visual de lactentes no primeiro e segundo meses de vida, Rev. Bras. Cresc. Des. Hum., v. 16, n. 3, p. 1-8, 2006.
RUAS, T. C.; MARTINEZ, C. S.; GAGLIARDO, H. R.; RAVANINI, S. G.; FRANÇOSO, M. F. C. Suporte informacional para pais: Desenvolvimento normal do comportamento visual em lactentes de 1 a 6 meses de idade. Temas sobre desenvolvimento, v. 15, n. 87, 2006.
RUAS, T. C. B; GAGLIARDO, G. R. G. A importância dos pais no momento da alta hospitalar: novas conquistas e experiências. In: Prematuridade Extrema: Olhares e Experiências, Editora Manole, São Paulo, 2016, p 115- 126.
Rugolo L. M. S. S. Crescimento e Desenvolvimento a Longo Prazo do Prematuro Extremo. Jornal de Pediatria, v 81, n1 (suplemento), 2005.
Silveira RC1,2, Mendes EW3, Fuentefria RN4, Valentini NC3, Procianoy RS3,4. Early intervention program for very low birth weight preterm infants and their parents: a study protocol. BMC Pediatr. 2018 Aug 9;18(1):268. doi: 10.1186/s12887-018-1240-6
Sobaih BH1. Long-term cognitive outcome of very low birth-weight Saudi preterm infants at the corrected age of 24-36 months. Saudi Med J. 2018 Apr;39(4):368-372. doi: 10.15537/smj.2018.4.21989.
World Health Organization (WHO). Preterm Birth. Disponível em: http://www.who. int/mediacentre/factsheeys/ fs363/ en/.
Villar J1, Giuliani F2, Barros F3,4, Roggero P5, Coronado Zarco IA6, Rego MAS7, Ochieng R8, Gianni ML5, Rao S9, Lambert A10, Ryumina I11, Britto C12, Chawla D13, Cheikh Ismail L10, Ali SR14, Hirst J10, Teji JS15,16, Asibey J17, Agyeman-Duah J16, McCormick K18, Bertino E19, Papageorghiou AT10, Figueras-Aloy J20, Bhutta Z21, Kennedy S10. Monitoring the Postnatal Growth of Preterm Infants: A Paradigm Change. Pediatrics. 2018 Feb;141(2). pii: e20172467. doi: 10.1542/peds.2017-2467
Zhang L1,2, Li Y2, Liang S3, Liu XJ4, Kang FL4, Li GM5. Postnatal length and weight growth velocities according to Fenton reference and their associated perinatal factors in healthy late preterm infants during birth to term-corrected age: an observational study. Ital J Pediatr. 2019 Jan 3;45(1):1. doi: 10.1186/s13052-018-0596-4
Zozaya C1, Díaz C1, Saenz de Pipaón M1,2. How Should We Define Postnatal Growth Restriction in Preterm Infants? Neonatology. 2018;114(2):177-180. doi: 10.1159/000489388.